Beoordeel wat de mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in de afgelopen week door het meest passende vakje te selecteren 1. Openen van een vastgedraaide pot.
2. Schrijven.
3. Sleutel omdraaien.
4. Maaltijd klaarmaken.
5. Een zware deur openduwen.
6. Een voorwerp op een plank boven een hoofd plaatsen.
7. Zwaar huishoudelijk werk verrichten
(bv. stofzuigen en/of vloeren soppen).
8.Tuinieren
9. Bed opmaken
10. Boodschappentas of aktetas dragen
11. Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg).
12. Een gloeilamp boven uw hoofd verwisselen.
13. Haren wassen of föhnen.
14. Rug wassen.
15. Een trui aantrekken.
16. Een mes gebruiken om eten te snijden.
17. Vrijeijdsbesteding (bv. kaarten, breien, etc.).
18. Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (golfen, doe het zelf, tennissen, etc.).
19. Vrijetijdbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (golfen, doe het zelf, tennissen, etc.).
20. U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere.
21. Seksuele activiteiten.
22.In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen inde afgelopen week?
23. In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week?
Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. 24. Pijn in uw arm, schouder of hand.
25. Pijn in uw arm, schouder of hand
tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten.
26. Tintelingen (spelden prikken) in arm, schouder of hand.
27. Zwakte van uw arm, schouder of hand.
28. Stijfheid in uw arm, schouder of
hand.
29. Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week?
30. Hoevoel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem.
